编者按
1. 卵泡监测的适应证有哪些？卵泡监测过程中需要注意什么？
2. 优势卵泡是什么标准？成熟卵泡是什么标准？
3. 黄素化未破裂卵泡综合征应该怎么处理？
无论是排卵异常的不孕症的患者的诊治，还是月经异常患者病因的寻找，卵泡监测都是一个重要的诊治方法。
因此，卵泡监测目前已广泛应用于妇产科疾病的诊治，通过卵泡监测最能客观反映卵泡生长发育状况，观察是否有排卵，并同步反映子宫内膜的发育状况。下面就卵泡监测相关内容进行概述。
卵泡监测的适应证
1. 内分泌因素引起的不孕症：如月经失调、无排卵性月经和闭经等，需了解卵泡发育情况。
2. 多囊卵巢综合征：PCOS 是一种常见的排卵障碍，其病因较复杂，除了不排卵导致闭经或月经不调外，还可出现多毛、肥胖等体征。通过卵泡监测，可发现其卵巢的特点为多个小卵泡但却不能发育成熟。
3. 卵巢早衰引起的不孕症：卵巢功能障碍导致不排卵的常见疾病为卵巢早衰。卵巢早衰是指卵巢内的卵泡已消耗完，需通过卵泡监测了解排卵情况，进而选择合适的受孕方法。
4. 习惯性流产：需通过卵泡监测来了解卵泡生长发育及黄体形成情况，对判断流产的具体原因及临床治疗方案起到重要作用。
优势卵泡
月经周期的第 7 天，在被募集的发育卵泡群中，FSH 阈值最低的一个卵泡，优先发育成为优势卵泡。一般将卵泡直径>10 mm 时，称优势卵泡。月经周期的 13～18 天，优势卵泡增大至 18 mm 左右。
卵泡的生长规律
自然周期中优势卵泡的生长速度大约为 1～2 mm/d，近排卵前的卵泡最大生长速度可达 2～3 mm/d，卵泡直径达 18～28 mm 时成为成熟卵泡。
卵泡监测的时间
1. 月经规则：不管月经周期的长短，只要月经定期来潮，两次月经周期相差不超过 7 天，排卵日一般在月经前 14 天左右。月经正常的女性，黄体功能维持 14 天左右后黄体萎缩，功能减退，月经来潮，所以黄体期固定，而卵泡期可以长短不均。
监测时间：优势卵泡一般从月经周期的第 6～8 天开始发育，第一次卵泡监测的时间可以在月经周期的第 11～12 天，此后根据优势卵泡的大小来决定下一次的监测时间。当优势卵泡直径大小在 13～15 mm 时，下次监测时间间隔为 2～3 天。当优势卵泡直径大于 16 mm 时，下次监测时间间隔为 1～2 天。
2. 月经不规则：卵泡监测应该从月经第 3 天开始，间断或持续长时间监测，因为卵泡期与月经期不能确定，此时应该延长监测时间。
不排卵的常见原因
1. 卵巢功能衰竭：其特点是血 FSH 水平升高、雌激素水平低下，病因为先天性性腺发育不全或卵巢发育不良及卵巢早衰等。
2. 下丘脑-垂体功能失调：其特点是促性腺激素 LH 和 FSH 分泌比例异常，如多囊卵巢综合征，LH 分泌频率及幅度异常增加，而 FSH 分泌相对不足，造成血 LH/FSH 比例倒置。这类患者雌激素水平相当于卵泡早、中期水平。
多囊卵巢综合征是女性不排卵最常见的原因。其卵巢的特点是巢体积增大，有多个小卵泡，但是不能发育成熟，因此需要药物来促卵泡发育。
3. 下丘脑-垂体功能衰竭：导致的性腺功能低落，其特点是血 LH 和 FSH 及雌激素水平低下，称低促性腺素性性腺功能低落。
4. 高泌乳素血症：生育年龄患者可不排卵或黄体期缩短，表现为月经少、稀发甚至闭经、LH 和 FSH 分泌受抑制。
卵泡监测期间的药物干预
1. 对于诱导排卵的患者，自月经周期第 2～6 天开始。推荐促性腺激素 hMG 或 FSH 起始剂量不超过 75IU/d，隔日或每日肌肉注射，应用 7～14 天卵巢无反应，逐渐增加剂量 (递增剂量为原剂量 50% 或 l00%)，如有优势卵泡发育，保持该剂量不变，如应用 7 天仍无优势卵泡，继续递增剂量，最大剂量为 225IU/d。
HCG 一般用于对成熟卵泡的触发排卵，5000～10000IU 注射，模拟内源性 LH 峰值，可预测排卵时间。
2. 对于控制性卵巢刺激的 GnRH-a 长方案应用的患者，促性腺激素的启动剂量需要根据患者的年龄、基础窦卵泡、基础 FSH 和体表面积综合决定。一般 ≥ 35 岁者可用 225～300IU/d 启动，30～35 岁者可用 150～225IU/d 或更低剂量启动，<30 岁者可用 112.5～150IU/d 启动。用药 4～5 天后超声监测卵泡发育和血雌激素水平。
根据卵泡数目、卵泡直径和血中 FSH、LH 和 E2 水平调整促性腺激素的用量。当 2～3 个优势卵泡直径达到 18 mm，平均每成熟卵泡 E2 水平为 200～300ng/L 时，注射 hCG 5000～10000IU 或 rhCG 0.25 μg，36～38 小时后取卵，通常促性腺激素促排卵时间为 10～13 天左右。
3. 黄素化未破裂卵泡综合征（Teinized UnmpturedFollicle Syndrome，LUFS）：是无排卵性月经的一种特殊类型，是指卵泡成熟但不破裂，卵细胞未排出而原位黄素化，形成黄体并分泌孕激素，使身体效应器官发生一系列类似排卵周期的改变。
据报道，LUFS 在正常生育年龄妇女中的发病率为 5%～10%。在不孕症妇女中发生率为 25%～43%。对于这种情况，可在监测到卵泡发育成熟后，给予 HCG 5000～10000IU 注射。如注射 HCG 后 48 h 之后，B 超观察到卵泡仍未发生塌陷或者消失，可轻柔地试用超声探头与手之间机械性的配合挤压卵泡。若仍未能排卵，可行超声引导下穿刺治疗。
LUFS 诊断标准如下：（1）基础体温呈典型双相型。（2）月经规律，黄体期血孕酮水平升高。（3）宫颈黏液或子宫内膜活检，有正常的组织分泌相。（4）B 超连续追踪卵泡有成熟卵泡但无排卵 (于月经第 5 天起行阴道 B 超检查，以后每 1～2 天检查 1 次，观察卵泡发育情况，预测排卵期后未见排卵的征象，肌肉注射 HCG 10000 U 后卵泡继续长大或存在。
经过 3～4 个周期后仍然没有妊娠者，可以考虑采用 IVF 方法治疗。
卵泡监测注意事项
1. 监测排卵应该同时监测内膜厚度，以了解内膜与卵巢平衡性及内膜状态。
2. 监测排卵应该结合基础体温、子宫颈粘液和激素等结合评估。同时注意监测黄体情况，因为很多病人合并黄体功能不全。
3. 基础体温监测排卵：每天早晨起床前测量体温并记录，若体温变化呈双向型，则表示有排卵，若单相型无后期升高的体温曲线，提示无排卵。一般排卵后黄体期体温上升 0.5℃ 左右，并持续十余天。
4. LH 监测排卵：LH 在月经中期的急剧脉冲式分泌可作为临近排卵的时限参考点，成熟卵泡必须在 LH 高峰的作用下才能导致排卵，故 LH 高峰的出现意味着即将排卵。多个研究报道，排卵一般发生在尿或者血 LH 出现后的 24 h 左右。
5. 小卵泡排卵：一般认为优势卵泡发育到 3 个径线平均值 ≥ 18 mm为成熟卵泡，小卵泡排卵是指卵泡期出现了优势卵泡，但发育迟缓，优势卵泡在发育至平均径线未达18 mm 即出现 LH 峰，随之排卵发生。
其发生原因可能与垂体分泌的促性腺激素不足和（或）提前出现的LH峰有关。小卵泡排卵时卵泡发育不良导致卵细胞的受精能力下降，或虽然能够受精着床，但进一步的分化发育能力下降，从而导致不孕或反复发生的自然流产。
一般来说小卵泡排卵的周期妊娠率低，自然流产率高，促排卵是治疗小卵泡排卵的有效方法，使用促排卵药物治疗可增加妊娠率，改善妊娠结局。对于小卵泡排卵的检测应在月经来潮第 7～9 天开始，隔日监测一次，卵泡平均径线达 15 mm时每日监测。
6. 通常每个周期 B 超监测的次数应控制在 3～4 次。
7. 自然周期待体温上升后，超声监测卵泡是否消失或塌陷。促排卵周期或人工授精周期，在卵泡直径>18～20 mm 时，预示卵泡已经成熟，可以注射 HCG，48 小时后观察卵泡是否已经排掉。
8. 诱导排卵时有>3 枚优势卵泡，建议取消周期治疗。
9. 受孕时间：从排卵前的 3 天至排卵后 1 天，都可以试孕，不一定要限时限日同房。
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作者：刘磊，上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 博士
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