顽固性肝硬化腹水是指临床上肝硬化腹水病人经其他方法治疗而腹水难以消退的疾患,属危重症之一。蔡邦镇教授根据自己的经验和临床探索,认为应在突出中医辨证施治基础上注意补气活血等方法,取得了较好的临床效果。现介绍如下。
对病因病机的认识
肝硬化腹水在中医属“臌症”范畴,古代医籍多有论述,但在临证时并发证较多,病证也较为复杂。蔡邦镇教授认为,水湿内停,主要是由于正虚(气虚、脾虚、阴虚)肝郁血滞,中州不运,湿热凝结成痰,瘀阻血络;更由于肝、脾、肾三脏功能失调,三焦气化不利,气血运行不畅,水湿不化,聚而成水。若水蓄日久,或湿热未清,蕴毒化热,湿热熏蒸,或见发热,或并发黄疸;严重时痰热互结,蒙蔽心包,也可出现神昏等肝昏迷之危候。
辨证分型
临床报道肝硬化腹水的辨证分型较多,看法也不尽一致。蔡邦镇教授通过多年临床经验,结合临床患者的具体情况,认为肝硬化顽固性腹水应分如下四型。
湿热蕴结 水湿内停
临床症状:腹大坚满,脘腹绷急,外坚内胀,拒按,伴烦热口苦,渴不欲饮,面目肌肤发黄,舌苔黄腻,脉滑数。
肝郁血滞 水湿内停
临床症状:腹大坚满,按之不陷而硬,胁腹疼痛拒按,伴青筋怒张,头颈胸臂等处可见红点赤缕,或呕血黑便,舌苔紫暗或边有疲斑,脉细涩。
脾肾阳虚 水湿内停
临床表现:腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,朝宽暮急,伴畏寒肢冷,便澹,舌体胖边有齿痕,苔厚腻水滑,脉沉弱。
肝肾阴虚 水湿内停
临床表现:腹大坚满,甚则腹部青筋暴露,形体消瘦,面色晦滞,伴心烦少寐,低热盗汗,口燥咽干,舌质红少津,脉细数。
本病临床表现比较复杂,很难以单一分型完全概括。另外各型之间相互错杂,相互转化,这就需要在辨证时紧抓主症,突出主要矛盾,强调辨证施治为基础,在辨证的基础上注重补气、活血化痰、疏利三焦等方法,往往取得意想不到的疗效。
治疗方法
1.注重补气在利水中的作用
蔡邦镇教授认为肝硬化腹水的病理实质是本虚标实,气虚血滞。气为血之帅,气虚则血无以帅行,血行不畅而滞留经脉,气血不行则水湿难化。在临证时患者多伴有面色黄、体瘦、语言低微、气息短促、乏力、腹胀下肢肿、脉沉细无力等症。可见正气亏虚在腹水产生中具有主导地位,所以补气与利水并用,使之气足血行而水化。
中医辨证:气虚血滞,水湿停聚。
治法:补气活血,利水消胀。
2.注意疏利三焦以行水
腹水的产生源于气血运行不畅,气郁血滞和肝、脾、肾三脏功能失调,以致聚水而胀,而三焦气化不利为其水蓄的直接因素。三焦所以能发挥有效的决渎作用,排泌水液,与肺、脾、肾的生理功能密不可分,三脏功能的正常和协调,是维持三焦决读功能的重要保证,若肺气失于宣达肃降,或脾运不健,或肾气开阖不利,任何一脏功能障碍,均可能影响三焦决渎,所以水的代谢,“其源在脾”、“其布在肺”、“其司在肾”,治水之法在于疏利三焦。
中医辨证:脾气虚弱,气滞血瘀,二焦气化不利,水湿泛滥。
治法:健脾益气,疏利三焦,佐以活血化瘀软坚。
3.重视活血化痰以助利水
腹水的产生阶段为肝硬化的失代偿期,而肝硬化的形成主要与病毒性肝炎有关,所以其病机由湿热转化而来,湿邪困脾,脾困日久,运化失职,转输无权,正气亏耗。则脾气虚衰,正气不行,浊气不化,湿浊顽痰凝聚胶结,另一方面,热淫血分,伤阴耗血,更由于气虚血滞,以致瘀血停留,着而不去,凝血与痰湿蕴结,阻滞血络则成痞块;进而凝缩坚硬,推之不移,脉道受阻,则络脉怒张,青筋暴露。所以气虚血滞,痰浊内阻为肝硬化之本,故而活血化痰要贯彻肝硬化治疗的始终。蔡邦镇教授认为,活血化痰应用与否直接关系到腹水的消退和病情的稳定。
中医辨证:肝郁血滞,水湿内停。
治法:活血化痰,利湿行水消胀。
